Article tiré du manuel Merck CONSTIPATION CHEZ L'ENFANTLa constipation représente jusqu'à 5 % des consultations pédiatriques. Elle est définie comme un retard ou une difficulté à l'évacuation de selles dures, parfois volumineuses, $ 2 sem.La fréquence normale des selles varie chez les nourrissons. Dans la première année, leur nombre moyen est de 2 à 4/j. Ce nombre varie également selon que l'enfant est allaité ou nourri avec un lait infantile (les nourrissons au sein ont des selles plus fréquentes). En général, les signes d'effort (poussée intense) ne signifient pas constipation ; les nourrissons ne développent que progressivement les muscles nécessaires à l'évacuation des selles. Après 1 an, les enfants ont en moyenne 1 selle/j. ÉTIOLOGIELa constipation chez les enfants est divisée en 2 grandes catégories :
Organique :les causes organiques sont celles qui impliquent des structures neurologiques spécifiques, des toxiques, des troubles métaboliques ou des pathologies intestinales. Elles sont rares, mais il est important de les reconnaître (v. Tab. 1).La cause la plus fréquente est la maladie de Hirschsprung. D'autres causes organiques qui peuvent se manifester dans la période néonatale ou plus tard sont :
Fonctionnelle :la constipation fonctionnelle est une difficulté à aller à la selle pour des raisons autres que des causes organiques.Chez les nourrissons, le recours à l'allaitement artificiel peut conduire à de petites selles dures. Chez les enfants plus âgés, les régimes alimentaires pauvres en fibres et riches en produits laitiers donnent des selles dures qui sont douloureuses à évacuer et peuvent provoquer des fissures anales. Parfois les enfants renoncent à aller à la selle à cause de la douleur causée par une fissure ou parce qu'ils ne veulent pas interrompre leur jeu. Pour éviter d'avoir une selle, un enfant peut resserrer les muscles du sphincter externe, repoussant les selles plus haut dans l'ampoule rectale. Si ce problème se répète, le rectum se dilate pours'adapter au volume de rétention des selles. Le besoin de déféquer est alors diminué, et les selles deviennent plus dures, conduisant à un cercle vicieux de défécation douloureuse et de constipation aggravée. Parfois, des selles molles passent autour de la masse compactée entrainant une incontinence (NDT : encoprésie). Le stress, l'apprentissage de la propreté, le désir de contrôle et les abus sexuels sont aussi quelques-unes des causes fonctionnelles possibles de rétention des selles et de constipation. L' examen systémique doit rechercher les symptômes suggérant une cause organique, comme une succion devenue faible, l'apparition d'une hypotonie, ou l'ingestion de miel avant 12 mois (botulisme infantile) ; une intolérance au froid, une peau sèche, une fatigue, une hypotonie, une hyperbilirubinémie néonatale prolongée, la fréquence mictionnelle et une soif excessive (endocrinopathies) ; un changement dans la démarche, des douleurs, un déficit musculaire des membres inférieurs et une incontinence urinaire (pathologie de la moelle épinière) ; des sueurs nocturnes, de la fièvre et une perte de poids (cancer) ; des vomissements, des douleurs abdominales, une mauvaise croissance, une diarrhée intermittente et une constipation (pathologies intestinales). Dans les antécédents médicaux , il faut rechercher des pathologies connues comme pouvant causer une constipation, telles que la mucoviscidose et la maladie cœliaque. La prise de produits constipants ou une exposition à des poussières de peinture au plomb doivent être notées. La notion de retard d'élimination du méconium dans les premières 24 à 48 h de vie doit être recherchée, ainsi que de précédents épisodes de constipation ou une histoire familiale de constipation. L'examen doit se concentrer sur l'abdomen, l'anus et sur l'examen neurologique. L'abdomen est inspecté pour rechercher une distension, ausculté pour écouter les bruits intestinaux, et palpé pour rechercher une masse ou une sensibilité douloureuse. On doit également rechercher une fissure anale (en prenant soin de ne pas trop tirer sur les fesses, au risque d'en provoquer une). Un toucher rectal est fait en douceur pour vérifier la consistance des selles et en obtenir un échantillon pour recherche de sang occulte au laboratoire. L'examen rectal permet de noter l'étroitesse du canal anal et la présence ou l'absence de selles dans l'ampoule rectale. L'examen inclut l'évaluation de la position de l'anus et la présence éventuelle d'une touffe de poils ou d'un pertuis au-dessus du sacrum. Chez le nourrisson, l'examen neurologique est centré sur le tonus et la force musculaire. Chez l'enfant plus âgé, l'accent est mis sur la marche, les réflexes ostéo-tendineux et les signes de faiblesse musculaire éventuelle des membres inférieurs. Chez les enfants plus âgés, les indices d'une cause organique sont des symptômes généraux (en particulier perte de poids, fièvre, vomissements), un déclin de la croissance (baisse sur les graphiques de croissance en percentiles), un état général altéré, ou une anomalie focalisée à l'examen (v. Tab. 1). Un enfant bien portant qui n'a pas d'autre plainte que la constipation, qui ne p rend pas de produit à effet constipant, et qui a un examen normal, présente probablement un trouble fonctionnel. Un rectum distendu rempli de selles ou la présence d'une fissure anale, chez un enfant par ailleurs normal, sont en faveur d'une constipation fonctionnelle. Une constipation qui a commencé après le démarrage d'un traitement constipant, ou qui coïncide avec un changement d'habitudes alimentaires, peut être attribuée à ce traitement ou à l'alimentation. Les aliments connus pour favoriser une constipation sont les produits laitiers (p. ex. lait, fromage, yogourt), les féculents et les aliments industriels qui ne contiennent pas de fibres. Si les épisodes de constipation débutent après l'ingestion de blé (NDT : ou d'une autre céréale contenant du gluten), une intolérance au gluten (maladie cœliaque) doit être envisagée. Un épisode de stress récent (p. ex. naissance d'un puîné) ou d'autres causes potentielles de rétention de selles, avec par ailleurs un examen clinique normal, sont en faveur d'une étiologie fonctionnelle.
La constipation fonctionnelle est idéalement traitée en premier par des modifications :
La constipation opiniâtre est traitée par le délogement de la selle, puis le maintien d'une alimentation normale et d'un rythme régulier de passage à la selle. La désobstruction peut se faire par des agents pris par voie orale ou rectale. La voie orale exige la prise de grandes quan tités de liquide. La voie rectale peut être mal ressentie et difficile à faire accepter. Les deux méthodes peuvent être appliquées par les parents sous contrôle médical ; toutefois, la désobstruction peut parfois exiger une hospitalisation si la gestion en externe a échoué. Les nourrissons ne nécessitent généralement pas l'emploi de mesures extrêmes, mais si l'intervention est nécessaire, un suppositoire de glycérine est généralement suffisant. Pour l'entretien et le bon fonctionnement des intestins, certains enfants peuvent bénéficier d'un régime diététique enrichi en fibres. Cela implique de consommer 900 à 1 800 mL d'eau/j pour être efficace (v. Tab. 2). Auteur : Abdoul Karim CHIRARA
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Janvier 2018
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